Saúde

Negativa de Tratamento Médico, de Realização de Exames, Cirurgias, pelos Planos de Saúde, Falta de medicamentos de Alto Custo pelo SUS.

• Negativa de Tratamento Médico, de Realização de Exames e Cirurgias pelos Planos de Saúde

Ao receber a negativa do plano de saúde para custear a realização de exames, cirurgias e procedimentos médicos em geral, é necessário verificar o limite da cobertura de seu plano para se saber se tais serviços estariam, ou não, incluídos, bem como se examinar as normas legais que disciplinam a questão.

Segundo a Lei nº 9.656 de 1998, os planos devem fornecer uma cobertura mínima, prevista na lista de procedimentos da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, de forma que qualquer procedimento incluso nessa lista não pode ser recusado.

Outro ponto a que se deve estar atento é em relação à carência do seu plano, isto é, ao período, estabelecido em contrato, durante o qual o associado ainda não está autorizado a utilizar os serviços de saúde cobertos pelo plano.

Caso tudo esteja correto, e, ainda assim, a autorização para o procedimento médico é negada, o associado poderá mover ação judicial em face da operadora do plano de saúde, no sentido de fazer valer os seus direitos, recorrendo, para tanto, aos serviços de advogado especializado.

• Manutenção de Planos de Saúde por ex-empregado

A manutenção de Planos de Saúde oferecidos pela empresa, mesmo após o desligamento do empregado, por demissão, aposentadoria, doença crônica ou por outras causas, está prevista nas normas legais.

O funcionário demitido sem justa causa ou afastado por doença grave, e que possua plano de saúde empresarial, tem direito à manutenção do plano por um período de 1/3 do tempo em que se utilizou do mesmo, com limite mínimo
de 6 meses e máximo de 24 meses após o desligamento.

O trabalhador demitido deixará de ter direito à manutenção do plano de saúde em caso de admissão em uma nova empresa.

Já o funcionário afastado por doença grave poderá solicitar a prorrogação do prazo de manutenção desde que possua laudos médicos que comprovem essa necessidade.

Em se tratando da aposentadoria, o funcionário que tiver contribuído pelo prazo de, no mínimo, dez anos, terá direito à manutenção do plano de saúde após seu desligamento, mantendo as mesmas condições existentes durante o contrato de trabalho, mas, tendo que assumir o pagamento integral das mensalidades.

No caso de falecimento do beneficiário titular do plano de saúde, qualquer membro de seu grupo familiar terá direito à manutenção do plano por um período de 6 a 24 meses.

Se essa manutenção for negada, contate um advogado para receber orientações sobre quais procedimentos podem ser seguidos.

• Falta de medicamentos de Alto Custo ou Negativa de Fornecimento pelo SUS

Os medicamentos de fornecimento obrigatório pelo SUS e pelos Planos de Saúde constam no rol da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Além dos medicamentos que são determinados pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, o SUS possui uma relação de medicamentos que deve fornecer à população, desde que sejam prescritos pelo médico.

O paciente que faz uso de medicação de uso contínuo, não pode ficar sem receber o medicamento, visto que a sua falta pode resultar em piora da saúde ou até mesmo na morte.

Assim, diante da indisponibilidade ou da recusa constante de um medicamento de que tenha necessidade urgente, o paciente pode recorrer ao judiciário para que o Governo e os Planos de Saúde sejam obrigados a fornecerem o medicamento solicitado, tendo em conta que a saúde é um direito de todos e um dever do Estado.

• Ações Judiciais por Erro Médico

Erro médico é a falha do profissional médico no exercício de seu ofício.

Para que seja caracterizado o erro médico é necessária a confirmação de três fatores:

• existência de dano para o paciente;
• conduta incorreta por parte do médico e
• nexo de causalidade entre o erro constatado e o dano provocado.

Contudo, nem todo resultado adverso ou indesejado de um tratamento significa que houve necessariamente má prática do profissional médico.

O erro médico é resultante de imprudência (por conduta precipitada ou falta de precaução pelo profissional), negligência (por omissão, em decorrência de não adotar o procedimento exigido para o atendimento do paciente), ou imperícia (por prática de atividade sem a devida capacitação).

Caracterizado o erro, o paciente pode registrar a ocorrência em uma delegacia e promover denúncia do fato no Conselho Regional de Medicina (CRM). Além disso, pode ingressar com a competente ação judicial para obter indenização relativa ao dano sofrido.