Planos de Saúde

Rol da ANS é taxativo, com possibilidades de cobertura de procedimentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde

Em julgamento finalizado nesta quarta-feira (08/06/2022), a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

O que consta no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), são os procedimentos mínimos obrigatórios para o tratamento de doenças listadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS), e que devem, necessariamente, ser oferecidos pelas operadoras de planos de saúde.

Ficaram definidos, por maioria de votos do STJ, as seguintes teses:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.  A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

A taxatividade do rol da ANS é importante para o funcionamento correto do sistema de saúde, garantindo assim, proteção para os beneficiários. Mas, também é possível que o Judiciário determine que o plano de saúde garanta a cobertura de algum procedimento não previsto na lista, desde que, esse procedimento seja pertinente e necessário.

O prazo para atualização do Rol de procedimentos foi reduzido de dois anos para seis meses. E, para que essa atualização seja feita, são levadas em consideração análises técnicas e orçamentárias, além de sugestões vindas de órgãos públicos e da sociedade civil.